| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5397 - Plano Relajación | 56500 x 1 | 56500 |
| Arcada superior. |
 |
5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| Destartraje superior e inferior |
 |
5364 - Sellante Fosas y Fisuras | 25000 x 1 | 25000 |
| Reemplazo sellante filtrado diente 3.6, oclusal. |
| TOTAL | 141500 |
