| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5310 - Endodoncia Anterior No Vital | 200000 x 1 | 200000 |
| 1.1 |
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5360 - Limpieza Completa | 40000 x 1 | 40000 |
| sup e inf |
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5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 45000 x 1 | 45000 |
| 4.4 |
 |
5371 - Composite Anterior Simple | 40000 x 2 | 80000 |
| 2.1, 2.2 |
| TOTAL | 365000 |
