| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
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5435 - Carilla Composite | 71000 x 1 | 71000 |
| Diente 2.1 |
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5357 - Destartraje Sup e Inf | 60000 x 1 | 60000 |
| Destartraje superior e inferior + aeropulido |
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5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 40000 x 1 | 40000 |
| Diente 3.4 (recambio amalgama). |
| TOTAL | 171000 |
