| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5380 - Amalgama | 16000 x 2 | 32000 |
| 2.6, 2.7 |
 |
5340 - Apicectomía | 62000 x 1 | 62000 |
| 1.3 |
 |
5371 - Composite Anterior Simple | 19000 x 3 | 57000 |
| 1.1 |
|
5371 - Composite Anterior Simple | 190000 x 1 | 190000 |
| 1.2 |
| TOTAL | 341000 |
