| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5364 - Sellante Fosas y Fisuras | 30000 x 2 | 60000 |
| 1.7, 1.8 |
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5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| sup e inf |
 |
5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 45000 x 7 | 315000 |
| 1.6 - 3.7 - 2.6 - 2.7 - 2.8 - 3.8 - 1.4 |
 |
5429 - Pulido Radicular por Sextante | 75000 x 4 | 300000 |
| Grupos 1-2 -3-5 |
| TOTAL | 735000 |
