| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5374 - Composite Vertical (V) | 45000 x 2 | 90000 |
| 2.3, 1.4 |
 |
5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 45000 x 1 | 45000 |
| 2.4 |
 |
5372 - Composite Anterior 2 Superficies | 45000 x 2 | 90000 |
| 1.1, 2.1 |
 |
5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| sup e inf |
 |
5437 - Corona Metal Cerámica | 280000 x 1 | 280000 |
| 4.5 |
 |
5441 - Perno Muñón | 70000 x 1 | 70000 |
| 4.5 |
| TOTAL | 635000 |
