| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
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5360 - Limpieza Completa | 45000 x 1 | 45000 |
| Limpieza completa superior e inferior |
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5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 55000 x 1 | 55000 |
| Restauración por fractura diente 1.5 |
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5375 - Composite Posterior Simple (I) | 55000 x 1 | 55000 |
| Restauración por caries diente 3.7 |
| TOTAL | 155000 |
