| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
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5357 - Destartraje Sup e Inf | 60000 x 1 | 60000 |
| Limpieza con ultrasonido (previo a confección de carillas). |
| 5454 - 5454 | 1050000 x 1 | 1050000 |
| Promoción carillas de resina (sonrisa completa) - Color BL2. |
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5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 60000 x 2 | 120000 |
| Por lesiones de caries oclusales en dientes 3.7 y 4.7. |
| TOTAL | 1230000 |
