| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
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5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| sup e inf |
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5429 - Pulido Radicular por Sextante | 75000 x 5 | 375000 |
| Grupos 1, 2, 3, 4 y 6 |
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5375 - Composite Posterior Simple (I) | 45000 x 3 | 135000 |
| 3.6, 4.6 y 4.7 |
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5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 50000 x 2 | 100000 |
| 1.5, 3.5 |
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5314 - Endodoncia Molar No Vital | 220000 x 1 | 220000 |
| 1.6 |
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5377 - Composite Posterior 3 Superficies | 80000 x 1 | 80000 |
| 1.6 (Post Endodoncia, incluye Base Cavitaria) |
| 5454 - 5454 | 250000 x 1 | 250000 |
| Retratamiento Endodontico 2.1 |
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5425 - Gingivoplastia | 90000 x 1 | 90000 |
| 2.1 |
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5439 - Corona Estética Disilicato | 320000 x 1 | 320000 |
| 2.1 |
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5441 - Perno Muñón | 70000 x 1 | 70000 |
| 2.1 |
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5448 - Provisorio Composite o Acrílico | 50000 x 1 | 50000 |
| 2.1 |
| TOTAL | 1750000 |
