| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
| 5454 - 5454 | 35000 x 1 | 35000 |
| Evaluación diagnóstico diferencial entre 1.5 y 1.6. |
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5443 - Retiro Corona | 70000 x 1 | 70000 |
| Retiro de incrustación metálica 1.6. |
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5314 - Endodoncia Molar No Vital | 260000 x 1 | 260000 |
| Retratamiento diente 1.6 (rehabilitación por confirmar después de endodoncia). |
| TOTAL | 365000 |
