| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
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5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| Sup e Inf |
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5429 - Pulido Radicular por Sextante | 75000 x 2 | 150000 |
| 2 Sextantes |
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5373 - Composite Anterior con Ángulo | 50000 x 2 | 100000 |
| 3.2, 3.3 |
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5375 - Composite Posterior Simple (I) | 50000 x 1 | 50000 |
| 2.7 |
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5331 - Exodoncia Compleja | 60000 x 1 | 60000 |
| 3.7 |
| 5454 - 5454 | 350000 x 1 | 350000 |
| Protesis Acrílica Superior |
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5447 - Protesis Removible Base Metálica Sup o Inf | 350000 x 1 | 350000 |
| Inferior |
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5438 - Corona Estética Zirconio | 270000 x 1 | 270000 |
| 1.3 |
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5441 - Perno Muñón | 70000 x 1 | 70000 |
| 1.3 |
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5448 - Provisorio Composite o Acrílico | 50000 x 1 | 50000 |
| 1.3 |
| TOTAL | 1510000 |
